Quid du tiers payant généralisé ?

Annoncée comme l’une des mesures phares de la loi de Santé 2016 afin de garantir à tous un accès aux soins, la généralisation du tiers payant devait dispenser les patients du paiement  des parts des Régimes Obligatoires et Complémentaires  (ou tiers payant intégral) sur l’ensemble de leurs  dépenses de santé.

Dans une décision du 21 janvier 2016, le Conseil Constitutionnel a repoussé la généralisation du tiers payant sur la part du Régime Complémentaire estimant que « le législateur n’avait pas suffisamment encadré le dispositif et méconnu ainsi l’étendue de sa propre compétence ».

Le dispositif du tiers payant depuis le 1er janvier 2017
Pour les professionnels de santé Pour le Régime Complémentaire
  • L’obligation de pratiquer le tiers payant pour les patients en ALD ou bénéficiaires de l’Assurance Maternité.
  • La possibilité d’étendre la pratique  du tiers payant à l’ensemble des patients.
  • L’obligation de permettre le tiers payant sur l’ensemble des prestations sur le périmètre des contrats responsables.

Le point de vue des professionnels de santé

L’opposition des médecins et des chirurgiens-dentistes au tiers payant n’est pas nouvelle : déresponsabilisation du patient, attachement au paiement à l’acte, complexité de mise en œuvre…les arguments avancés sont divers.

Si la pratique du tiers payant est quasi systématique pour la pharmacie, les actes de laboratoire, celle-ci est peu développée chez les médecins, déjà en retrait sur la télétransmission des feuilles de soins avec un taux d’équipement SESAM-Vitale moyen de  62 % (50 % pour les médecins spécialistes à Paris).

L’évaluation menée par l’Inspection Générale des Affaires Sociales

L’IGAS a été missionnée par le ministère de la Santé afin d‘établir un état des lieux et d’éprouver la fiabilité des pratiques et dispositifs RO / RC  en cours de mise en œuvre, et  ainsi déterminer le calendrier le plus favorable à la généralisation du tiers payant.

Si l’évaluation des professionnels de santé est globalement positive sur le dispositif tiers payant du Régime Obligatoire, elle est plus critique vis-à-vis de celui du Régime Complémentaire : multitudes d’interlocuteurs, montants variables des remboursements, lourdeurs administratives…avec en filigrane une exigence forte : le Régime Obligatoire payeur des parts obligatoires et complémentaires…

Au final, une généralisation du tiers payant en deux temps est préconisée :

  • Tout d’abord sur la part du Régime Obligatoire à toutes les professions de santé à l’horizon 2019, de façon optionnelle sur la part complémentaire pour les professions les plus engagées dans le processus tiers payant (radiologues, centres de santé…).
  • Dans un second temps sans plus de précisions, aux professions les plus opposées à la pratique du tiers payant, sous réserve de l’amélioration graduelle des dispositifs du Régime Complémentaire, de la mise en place d’incitations comme la rémunération des flux.

Consulter le rapport de l’IGAS : http://www.igas.gouv.fr/

L’enjeu stratégique du Régime Complémentaire : éviter le positionnement du Régime Obligatoire en payeur unique des actes en tiers payant

Le Régime Complémentaire, réuni au sein de l’Inter AMC, ainsi que les principaux opérateurs de tiers payant regroupés au sein de l’association A3S, ont proposé plusieurs axes d’amélioration :

  • Création d’une plateforme unique de conventionnement des PS commune à l’ensemble des Régimes Complémentaires.
  • Harmonisation des supports de droits, présence d’un code Datamatrix pour faciliter l’identification du bénéficiaire.
  • Déploiement de la Norme IDB (Identification des Droit des Bénéficiaires) pour interrogation en temps réel des droits du bénéficiaire avec acquisition d’un n° d’engagement valant garantie de paiement.
  • Amélioration des circuits financiers pour des règlements plus rapides et un suivi simplifié (rapprochement paiement RO / RC).

Et maintenant ?

La loi de financement de la Sécurité sociale 2018 avait fixé au 31 mars la remise d’un rapport définissant le calendrier de mise en œuvre opérationnelle du tiers payant intégral.

Le 28 mars dernier, Agnès Buzyn Ministre des Solidarités et de la Santé a confirmé vouloir disposer d’un calendrier de montée en charge du tiers payant complémentaire pour aboutir à un « tiers payant généralisable, facile, opérationnel et accessible à tous. »

Une généralisation repoussée mais pas abandonnée ?

Vraisemblablement… Si l’on garde à l’esprit que la dispense d’avance de frais intégrale sur les soins de ville est l’un des leviers du rééquilibrage indispensable entre médecine de ville et hôpital pour sauver un système hospitalier au bord de l’asphyxie.

En attendant, le Régime Complémentaire et les opérateurs techniques doivent rester mobilisés   afin d’améliorer les processus actuels, proposer la mise en œuvre de nouveaux services et solutions pour tenter de lever l’opposition des médecins libéraux.